Entre os benefícios previdenciários, o auxílio-doença é um dos mais importantes, pois garante o amparo ao trabalhador em situações vulneráveis como em casos de doença ou acidente que impeça a atividade laboral por 15 dias consecutivos ou mais.
Com a realização da Reforma Trabalhista (Lei 13.467, de 2017), o auxílio-doença passou a ser chamado e conhecido também como auxílio por incapacidade temporária.
Com a reforma, algumas regras mudaram, mas de modo geral, o passo a passo e exigências de como dar entrada na solicitação do benefício são os mesmos.
Se você deseja saber mais sobre quem tem direito ao auxílio-doença e como funciona o processo, confira esse artigo com os principais pontos do benefício.
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O que é o Auxílio Doença?
O auxílio doença, ou benefício por incapacidade temporária, é um seguro da Previdência Social garantido aos contribuintes do INSS que apresentam incapacidade laboral.
Ou seja, representa o benefício do trabalhador que, por motivo de doença ou acidente assegurado em lei, comprovado em perícia, não possa exercer as atividades laborais após o período comprovado de 15 dias ou mais.
Esse benefício é assegurado pela Lei 8.213/91, que é a lei de benefícios da previdência social.
É importante entender que no caso do auxílio-doença existem regras específicas para o recebimento do benefício e cálculo do valor.
Como veremos, o contribuinte deve apresentar as exigências de carência, qualidade de segurado e incapacidade laboral.
Quem tem direito ao auxílio-doença?
De maneira geral, tem direito a receber o auxílio-doença todo trabalhador contribuinte que apresenta os 3 requisitos do INSS: carência, qualidade de segurado e incapacidade laboral.
O contribuinte, ou segurado, pode dar entrada na solicitação do auxílio mediante afastamento de 15 dias consecutivos ou mais.
Então, podemos também dizer que o auxílio-doença é de direito a todo trabalhador que fica impedido de realizar o trabalho por conta de uma doença ou acidente por prazo maior de 15 dias.
Contudo, nesses casos, o auxílio não é concedido com a apresentação de atestado ou declaração de comparecimento.
É necessário passar por perícia médica da Previdência Social, apresentando também documentos médicos que indiquem a incapacidade e provem que não se trata de uma condição pré-existente.
Nessa solicitação, o segurado deve comprovar a incapacidade temporária previdenciária ou auxílio por incapacidade temporária acidentário (acidentes do trabalho ou foram acometidos por doenças ocupacionais).
Existem situações específicas em que uma pessoa não terá o auxílio-doença liberado, como nos casos a seguir:
- Segurado ou pessoa que perde a qualidade de segurado;
- Segurado recluso em regime fechado;
- Segurado que apresenta uma doença pré-existente ao regime geral, isto é, quando a pessoa já possuía uma doença ou comorbidade que a impedia da atividade laboral antes de iniciar sua contribuição ao INSS;
- Segurados empregados incapacitados de exercer a atividade laboral por período inferior a 15 dias consecutivos ou que dentro do período de 60 dias não somem 15 dias de afastamento.
Como funciona o processo do auxílio-doença? Veja as exigências
Para ter direito ao benefício do auxílio-doença, o trabalhador deve cumprir os três requisitos obrigatórios avaliados pela previdência social: carência, qualidade de segurado e incapacidade laboral parcial ou temporária. Entenda o que diz cada regra:
Qualidade de segurado
A qualidade de segurado é um critério que diz respeito ao período em que o trabalhador tem direito a pedir o benefício.
São três as situações em que a qualidade de segurado pode ser confirmada.
A primeira delas é a mais simples e comum, que é estar contribuindo mensalmente para o INSS, seja na contribuição individual ou em regime CLT, com o desconto do pagamento em folha.
Outro fator que caracteriza a qualidade de segurado é já estar recebendo algum tipo de benefício previdenciário e, por fim, estar no chamado período de graça.
O período de graça trata-se da possibilidade de receber um benefício previdenciário mesmo não estando ativamente contribuindo com o INSS.
Ou seja, é um prazo estabelecido na lei trabalhista em que o segurado não precisa obrigatoriamente estar contribuindo para o INSS no momento da solicitação para pedir o auxílio-doença ou outro benefício.
Essa espécie de brecha existe justamente para ajudar o trabalhador a conseguir seus direitos, protegendo um contribuinte que, por ventura, deixou de contribuir (seja por encerramento de contrato ou desemprego) e pouco tempo depois precisou do benefício.
Para saber o período de graça em cada caso é importante entender que existe a divisão entre segurado obrigatório e segurado facultativo:
Obrigatório
É considerado segurado obrigatório o trabalhador que deve pagar o INSS, seja por responsabilidade do empregador (CLT) ou individuais (MEIs, contribuintes individuais, empregados domésticos etc).
Nesses casos, o segurado tem o período de graça de 12 meses, que pode aumentar para mais 12 meses (totalizando 24 meses) caso ele apresente mais de 120 contribuições.
Existem outros casos de possibilidade de período de graça de 36 meses em situação de desemprego involuntário com comprovação.
Facultativo
No segurado facultativo, a contribuição ao INSS não é obrigatória, mas pode ser feita, como nos casos de estudantes ou desempregados. Nesses casos, o período de graça é de 6 meses.
Carência
A carência é um dos requisitos mais básicos para garantir o direito ao benefício. Assim como acontece na carência de planos de saúde, por exemplo, o trabalhador deve apresentar a contribuição mínima de 12 meses de INSS.
Vale ressaltar que existem casos de exceção, em que a carência de 12 meses não é obrigatória, por exemplo, quando o segurado em regime de trabalho em carteira assinada sofre um acidente de qualquer natureza ou apresenta uma doença prevista na legislação.
Incapacidade laboral
A incapacidade laboral é o requisito que comprova a necessidade do segurado de receber o auxílio-doença.
Nessa exigência, o trabalhador deve apresentar a situação que o impede de trabalhar em sua atividade, tendo como regra a comprovação de incapacidade laboral por mais de 15 dias consecutivos ou 15 dias de afastamento dentro do período de 60 dias.
Como veremos a seguir, existe uma série de condições e doenças que a perícia previdenciária considera para aprovação do benefício.
Como saber se preencho os requisitos de qualidade de segurado e carência?
Do ponto de vista do segurado, para ter certeza que você preenche os requisitos de carência e qualidade de segurado, o ideal é ter sempre em mãos os registros de contribuição ao INSS, seja em folha de pagamento ou Guia da Previdência Social.
Com esses comprovantes, é possível conferir as datas e o tempo de contribuição, seja em qualidade de segurado comum ou período de graça.
O mesmo vale em casos de contribuintes facultativos.
Mesmo em regime CLT, em que a obrigatoriedade do recolhimento ocorre por parte da empresa, é preciso ficar atento, conferindo sempre na folha de pagamento os descontos da Previdência Social.
A empresa que não recolhe e realiza o pagamento do INSS dos funcionários em dia pode sofrer graves consequências trabalhistas.
Aproveite e veja em nosso artigo sobre o Guia da Previdência Social (GPS) como emitir e o passo a passo.
Como dar entrada no benefício de auxílio-doença?
Para dar entrada ao benefício, o primeiro passo é fazer a solicitação da perícia médica. Nesses casos, a solicitação pode ser feita através do telefone do INSS (135) ou pelo site do INSS, no portal Meu INSS.
No site do INSS, basta clicar em “Solicitar o benefício” para começar o processo.
Antes de começar, é importante ler atentamente todos os requisitos, informações e passos solicitados.
O processo da perícia médica e avaliação de documentação é bastante rigoroso e, se tiver algum erro ou se faltar informação, as chances do pedido ser negado são altas.
No agendamento do atendimento, você deve confirmar:
- Data, local e hora da perícia médica;
- Lista de documentos para levar no dia;
- Requerimentos necessários para perícia.
Entre os documentos, é necessário apresentar o laudo médico carimbado por um médico e, preferencialmente, que o laudo seja assinado por um médico especialista na área contendo o CID da condição.
Documentos necessários para solicitar o auxílio doença
- Documento de identificação oficial com foto;
- Número do CPF;
- Carteira de trabalho, carnês ou GPS de contribuição e outros documentos que comprovem pagamento ao INSS;
- Para funcionários de empresa: declaração assinada pelo empregador, informando a data do último dia trabalhado;
- Comunicação de acidente de trabalho (CAT), caso seja necessário;Documentação/laudo médico da condição ou tratamento (atestados, exames, relatórios, etc) para análise do dia da perícia médica do INSS;
- Para o segurado especial (trabalhador rural, lavrador, pescador): documentos que comprovem a situação, como contratos de arrendamento etc.
Qual o valor do benefício de auxílio-doença?
Se o auxílio-doença foi concedido antes da reforma trabalhista, o cálculo do valor recebido é a média das 80% maiores contribuições. Desse valor, o segurado recebe 91%.
No caso do segurado que dá entrada no processo do auxílio-doença agora, após a reforma trabalhista, o cálculo é feito com base na média de 100% das contribuições e desse valor o segurado recebe 91%.
Agora e antes mesmo da reforma, a Previdência Social já estabelecia um valor mínimo e máximo, sendo o valor mínimo o salário mínimo (R$ 1.045,00) e o valor máximo de R$ 6.101,06.
Auxílio-doença para desempregado: veja as condições
Como vimos, é possível que pessoas que estão desempregadas possam ter direito ao auxílio-doença.
Isso pode ocorrer quando o segurado realiza contribuição de forma facultativa e também quando o segurado apresenta a qualidade de segurado em período de graça ou quando o segurado está recebendo outro benefício previdenciário (exceto BPC ou auxílio-acidente).
Independente da forma que a pessoa apresenta a característica de qualidade de segurado, as regras de carência mínima e incapacidade laboral permanecem as mesmas.
Algumas doenças que dão direito ao auxílio doença
Embora cada caso seja avaliado de forma individual, a lei dispõe de uma lista de condições em que os benefícios da Previdência Social possa ser garantido sem a comprovação obrigatória do período de carência, como as condições abaixo:
- Alienação mental;
- Esclerose múltipla;
- Tuberculose ativa;
- Hanseníase;
- Hepatopatia grave;
- Nefropatia grave;
- Neoplasia maligna;
- Cegueira;
- Paralisia irreversível e incapacitante;
- Cardiopatia grave;
- Doença de Parkinson;
- Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
- Síndrome da deficiência imunológica adquirida (aids);
- Espondiloartrose anquilosante;
- Contaminação por radiação.
Diante de alguma das condições acima, com a comprovação na perícia médica, o segurado pode ter o benefício concedido sem carência.
Também pode ocorrer da carência não ser obrigatória em casos de acidente de trabalho.
Em acidente de trabalho, por exemplo, a situação deve ter comprovação de origem traumática por exposição a agentes nocivos à saúde que podem provocar lesão corporal ou perturbação funcional, redução ou perda de capacidade laboral.
Conclusão
Como vimos, o processo de solicitação e requisitos do auxílio-doença é mais simples de se compreender do que, de fato, conseguir o benefício.
É comum, e muitos profissionais alertam, que o INSS costuma negar o benefício, por conta da perícia rigorosa. e documentação exigente.
Nesses casos, se o benefício for negado, o segurado tem a opção de entrar com um recurso administrativo ou, se não der certo, fazer um pedido judicial para ter o benefício reconhecido.
Em ambos os casos, é fundamental ter o apoio de um especialista previdenciário. A empresa empregadora, nesses casos, pode ajudar o trabalhador com orientação e informação da contribuição feita na folha de pagamento.
É fundamental que as empresas realizem mensalmente o cálculo correto e acompanhamento de todos os descontos previstos na CLT.
Afinal, a empresa também tem a responsabilidade de garantir os direitos trabalhistas previstos em um contrato de carteira assinada.
Se você possui dúvidas sobre como fazer os cálculos, confira em nosso blog tudo sobre o controle de ponto e descontos em folha de pagamento.
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